Rev Méd Chile 2007; 135: 1245-1252

ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN

Sobrecrecimiento bacteriano en trastornos funcionales del intestino

Small intestinal bacterial overgrowth in patients with functional gastrointestinal diseases

Ana María Madrid¹, Carlos Defilippi C¹, Claudia Defilippi G¹, Jocelyn Slimming A², Rodrigo Quera P¹.

¹Departamento de Medicina, Sección Gastroenterología, Hospital Clínico de la Universidad de Chile.
²Servicio de Medicina, Sección de Gastroenterología, Hospital del Salvador. Santiago de Chile.

Dirección para correspondencia

Background: Recent studies have described a high percentage of small intestinal bacterial overgrowth (SIBO) in patients with irritable bowel syndrome (IBS). However, the prevalence of SIBO has not been well established in other functional disorders. Aim: To evaluate the prevalence of SIBO in patients with different functional gastrointestinal disorders (FGID). Material and methods: Patients with FGID completed a self-administered questionnaire providing information to diagnose functional disorders on the basis of Rome II criteria. SIBO was assessed using a standardized lactulose breath test. A basal value of breath hydrogen (H2) >20 ppm and/or two lectures of HZ values >20 ppm during the first 60 minutes were considered suggestive of SIBO. Results: We studied 367 patients with a mean age of 50 years (87% females). Of these, 225 had IBS (45 constipation predominant, 121 diarrhea predominant and 59 alternating type), 33 had functional constipation, 83 had functional bloating and 26 had functional diarrhea. SIBO was found in 76% of patients with IBS, 73% of those with functional constipation, 69% of those with functional diarrhea and 68% of those with functional bloating. Conclusions: This study confirms a high percentage of SIBO in patients with IBS and other FGID. The eradication of SIBO should be considered as a therapeutic tool in these patients.

(Key words: Intestinal bacterial overgrowth; Irritable bowel syndrome; Lactulose tolerance test)

Los trastornos funcionales del tubo digestivo han sido definidos como una combinación de síntomas digestivos crónicos y recurrentes, en ausencia de patología orgánica. Un grupo de expertos ha establecido diversos subgrupos dependiendo del posible origen de los síntomas, de acuerdo a los denominados Criterios de Roma¹.

El síndrome de intestino irritable (SU) definido de acuerdo a estos criterios, constituye uno de los cuadros clínicos más frecuentes en el mundo, es motivo de un elevado número de consultas a gastroenterólogos y médicos generales en Estados Unidos de Norteamérica y se acompaña de un deterioro de la calidad de vida de los pacientes². En una encuesta realizada recientemente en la población de Santiago, se observó una incidencia de 22% . La incidencia en otros países de la región no ha sido debidamente establecida .

La sintomatología que permite formular este diagnóstico de acuerdo a los Criterios de Roma II es la presencia de dolor o malestar abdominal crónico, asociados a alteraciones del tránsito intestinal, cambios en el hábito defecatorio o ambos con una duración mínima de 12 semanas en los últimos 12 meses.

El origen de los síntomas es multifactorial. Se han descrito varios mecanismos fisiopatológicos: hiperalgesia visceral, alteraciones discretas de la motilidad intestinal y un inadecuado procesamiento de las aferencias viscerales a nivel central. Estas alteraciones estarían probablemente ligadas a factores genéticos y psicosociales . Uno de los factores asociados descritos más recientemente es el sobrecrecimlento bacteriano intestinal (SBI)⁶.

Se estima que existe SBI en presencia de un número mayor a 10⁵ unidades formadoras de colonias (UFC)/mL de líquido intestinal, obtenido por aspiración. Sin embargo, debido a las limitaciones técnicas y baja sensibilidad de este método⁶, se ha utilizado en forma creciente el test de hidrógeno (H₂) en aire espirado en la detección del SBI, ya que su aplicación con criterios rigurosos, permite establecer esta condición en forma simple y no invasiva.

El SBI se ha descrito en presencia de alteraciones anatómicas del intestino delgado, como las observadas en el bypass yeyuno-ileal utilizado en el pasado para el tratamiento de la obesidad y en el intestino corto^7-10. También se ha asociado a trastornos en la motilidad gastrointestinal, en especial del complejo motor migratorio (CMM)¹¹ y frente a una disminución de la secreción gástrica de ácido clorhídrico . En la mayoría de los pacientes esta condición produce síntomas, que incluyen alteraciones del hábito intestinal, principalmente diarrea, dolor abdominal, distensión y meteorismo, síntomas que son similares a los que presentan los pacientes con SIL En presencia de SBI es difícil establecer el origen de los síntomas.

Recientemente, Pimentel y col. han descrito SBI en un porcentaje elevado de pacientes con Sil mediante el test de H₂ espirado con lactulosa¹³. Este hallazgo y su rol en la génesis de los síntomas y los efectos de su erradicación han sido motivo de controversia¹⁴.

En la literatura no está claramente establecida la prevalencia de SBI en otras patologías funcionales establecidas por los Criterios de Roma II que no corresponden al SIL

Los objetivos de nuestro trabajo fueron confirmar y establecer la prevalencia de SBI en pacientes con SU en nuestro medio, en sus diferentes presentaciones clínicas y, además, determinar su presencia y distribución porcentual en otros subgrupos de los denominados trastornos funcionales intestinales.

PACIENTES Y MÉTODO

Se estudiaron en forma prospectiva pacientes ambulatorios derivados al Laboratorio de Enfermedades Funcionales Digestivas de nuestro hospital, para investigar la posible presencia de SBI mediante test de H₂ en aire espirado como causa de sus síntomas digestivos. Entre enero de 2003 y octubre de 2004, se estudiaron 367 pacientes que cumplían criterios para patología digestiva funcional y en los que se descartó organicidad mediante una ecotomografía abdominal, endoscopia digestiva alta o colonoscopia. No se incluyeron pacientes con antecedentes de cirugía del tubo digestivo, diabetes mellitus, neoplasias o que no cumplían con los criterios de cronicidad para patología funcional.

Todos los enfermos contestaron la encuesta de Roma II para categorización de trastornos funcionales digestivos en su versión en español, que incluye los siguientes ítems: malestar o dolor abdominal, su localización, intensidad, asociación con trastornos del hábito defecatorio, frecuencia de las evacuaciones, consistencia de las deposiciones, presencia de sangre o mucosidades en las deposiciones, sensación de alivio después de evacuar, sensación de evacuación incompleta, náuseas, vómitos, meteorismo y distensión abdominal. Se diagnosticó SU en sujetos que presentaron malestar o dolor abdominal, difuso o en el hemiabdomen inferior, acompañado de meteorismo, constipación o diarrea u otras alteraciones de la evacuación, siendo el síntoma predominante el dolor, durante los últimos 12 meses, por un periodo mínimo de 12 semanas. A su vez, los pacientes con SU se subclasificaron según Roma II en las categorías de: predominio constipación, predominio de diarrea y alternantes, dependiendo de la calidad y frecuencia de las deposiciones¹.

Se clasificaron como diarrea funcional (DF) los sujetos con una frecuencia defecatoria de 3 o más evacuaciones por día en más de 75% del tiempo, sin dolor abdominal, en al menos 12 semanas, no necesariamente consecutivas en los últimos 12 meses. Constipación funcional (CF) los sujetos con una frecuencia defecatoria menor a 3 evacuaciones por semana, en ausencia de dolor o malestar abdominal o cuando éste se presentó con carácter leve en al menos 12 semanas en los últimos 12 meses y se consideró meteorismo funcional (MF) su aparición como síntoma principal no asociado a alteraciones del tránsito o de la evacuación, también en al menos 12 semanas en los últimos 12 meses. Esta encuesta permite excluir otras categorías de trastornos funcionales, como la dispepsia funcional y el dolor abdominal funcional.

El SBI se investigó mediante test de H₂ en aire espirado con lactulosa. Previo ayuno de 12 h, se tomaron muestras de aire cada 10 min durante 180 min al término de una espiración en una jeringa antes y después de ingerir 25 g de lactulosa. Las muestras fueron analizadas en un cromatógrafo de gases (Quintron MicroLyzer CM2 USA) y los resultados se expresaron en partes por millón (ppm). Se consideró SBI la presencia de un valor basal de hidrógeno sobre 20 ppm o 2 lecturas sobre 20 ppm durante los primeros 60 min. La cuantificación del SBI se realizó sumando las lecturas del H₂ espirado durante los primeros 60 min (H₂60). Además, se evaluó el tiempo de tránsito orocecal (TTOC), que corresponde al tiempo transcurrido entre la ingesta de la lactulosa y el aumento de H₂ espirado causado por la fermentación de la flora bacteriana normal colóni-ca (normal 80-100 min). En caso de existir SBI se observan dos elevaciones, una temprana que ocurre por la degradación de la lactulosa por las bacterias en el intestino delgado y la segunda a nivel del colon.

Estadística. Para comparar la presencia de SBI entre los distintos grupos se utilizó test de Chi cuadrado y Fisher exacto. En el análisis de la cuantificación del SBI se usó Anova para grupos no pareados.

RESULTADOS

La encuesta permitió seleccionar 367 pacientes con patología digestiva funcional y establecer 4 subgrupos: 225 pacientes con Sil, 83 MF, 33 pacientes con CF y 26 pacientes con DF. La Figura 1 muestra su distribución porcentual.

Entre los subgrupos de pacientes con Sil, el subgrupo con diarrea fue el más numeroso y no se observaron diferencias en edad y distribución por sexo (Tabla 1). En los grupos de meteorismo funcional, diarrea y constipación funcional tampoco se observaron diferencias en la distribución por sexo y edad (Tabla 2).

Todos los grupos de patologías funcionales presentaron una mayor prevalencia de mujeres (p < 0,005), siendo ésta aún mayor en el grupo con constipación funcional (Figura 2).

La gran mayoría de los pacientes con Sil estudiados presentaron SBI: 76,4% (rango 73%-80%) (Tabla 3). En los grupos funcionales no SU la frecuencia de SBI también fue elevada y sin diferencias con los pacientes con SU (Tabla 4).

Sólo se observó mayor porcentaje de SBI en el grupo SU alternante versus el grupo con meteorismo funcional (p < 0,005).

Tampoco se observaron diferencias en la magnitud de SBI (H₂60) entre los diferentes grupos de patología funcional estudiados (Figura 3).

DISCUSIÓN

En el presente trabajo se comparó la presencia de SBI en pacientes con diferentes subgrupos de trastornos funcionales intestinales, seleccionados de acuerdo a los Criterios de Roma II. El SBI intestinal estuvo presente en un porcentaje elevado en todos los grupos estudiados y la incidencia en la mayoría de los subgrupos no fue diferente. Nuestra observación es coincidente con la de Pimentel y col, quienes demostraron la presencia del SBI en 78% de los pacientes con Sil; estos autores, además, demostraron que la erradicación de SBI fue seguida de una reducción de los síntomas¹³. Un aumento de SBI en pacientes con SU comparados con un grupo control, fue también observado en otro lugar geográfico¹⁵ . Sin embargo, estos hallazgos no han sido confirmados por otros autores^16,17. Estas diferencias pudieran estar más bien relacionadas con la técnica utilizada en la detección de SBI o en la interpretación de los resultados¹⁴.

Nuestros hallazgos y los observados en la literatura plantean varias interrogantes en relación al rol que juega el SBI en los trastornos funcionales del tubo digestivo.

La presencia de SBI se ha observado en población asintomática, pero en un porcentaje mucho menor que en los pacientes funcionales¹⁵. Una observación similar se ha efectuado en nuestro medio¹⁸, lo cual descarta que estemos en presencia de un fenómeno generalizado.

En ausencia de alteraciones anatómicas o bioquímicas, el mecanismo más frecuentemente invocado para explicar la presencia de SBI es un trastorno de la motilidad intestinal^11,19,20. En el caso de SU, se han descrito alteraciones motoras del intestino delgado, sin embargo, los resultados observados han sido motivo de controversia . Recientemente se han descrito alteraciones del complejo motor migratorio en pacientes con Sil y SBI, sin embargo, este hallazgo es de difícil interpretación, ya que la erradicación del SBI mejoró a lo menos parcialmente el trastorno motor.

El o los posibles mecanismos a través de los cuales un aumento de la población bacteriana pudiera dar origen a las manifestaciones clínicas propias del SU u otras patologías funcionales del tubo digestivo, han sido sugeridas por diferentes estudios, entre ellos: a) un aumento de la producción de gas al interactuar las bacterias con los nutrientes, a lo cual se sumaría una alterada distribución del gas a lo largo del intestino²⁶: b) al inducir alteraciones de la motilidad del intestino delgado, mencionadas anteriormente: c) a través de alteraciones del metabolismo de la serotonina²⁷: d) a través de la producción de citoquinas, asociada a una disregulación entre citoquinas antiinflamatorias y proinflamatorias determinada por factores genéticos^28-30.

Sin embargo, llama la atención que pacientes con tan diferentes sintomatologías como constipación y diarrea y en presencia o no de síntomas abdominales presenten SBI en la misma proporción.

El mecanismo por el cual pacientes con SBI podrían presentar constipación o diarrea como síntoma predominante, ha sido en parte dilucidado por algunas observaciones que han mostrado que en pacientes con SU la presencia en forma exclusiva de una flora bacteriana productora de metano, se asocia invariablemente con constipación. En cambio, frente a una flora productora de H₂ o mixta puede observarse aparición tanto de diarrea como de constipación . La importancia del rol de la flora bacteriana productora de metano como causa de constipación en pacientes con SU, ha sido sugerida por estudios que revelan que al tratar a estos pacientes con neomicina se observa una mejoría significativa de la constipación³². Otros estudios han demostrado que la rifaximlna, un antibiótico no absorbible, es superior que el placebo al evaluar el porcentaje de pacientes que responden y la mejoría global clínica³³.

Este aspecto no fue explorado en nuestro estudio, ya que no contamos con la medición de metano. Una hipótesis muy especulativa podría hacer plantear que una discreta alteración de la motilidad intestinal en los diferentes grupos estudiados pudiera favorecer la aparición de SBI. El tipo de flora metanogénica o productora de H₂ pudiera a su vez, determinar el tipo de tránsito intestinal predominante y una reacción del huésped ante el aumento de la flora bacteriana en la parte alta del tubo digestivo, pudiera establecer las diferencias en la aparición de dolor o de otros síntomas. En relación con este aspecto algunos trabajos han sugerido un probable rol de carácter genético en los trastornos funcionales digestivos³⁴

A pesar de la controversia analizada, estimamos que el factor SBI debe ser considerado como una posibilidad terapéutica mediante el uso de antibióticos, en especial en aquellos pacientes que presentan síntomas refractarios a la terapia habitual. Estudios idealmente controlados y randomi-zados, permitirían evaluar adecuadamente esta opción de tratamiento.

Agradecimientos

Agradecimientos al Sr. José Matus Figueroa, asistente del Laboratorio de Enfermedades Funcionales Digestivas de nuestro Hospital Clínico, por su valiosa colaboración en la realización de los exámenes de test de H₂.

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Recibido el 19 dejunio, 2006. Aceptado el 7 de mayo, 2007.

Correspondencia a: Dra. Ana María Madrid S. Fono: 9788350. Fax: 9788349. E mail: amadrid@redclinicauchile.cl